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“医保外用药不予理赔”如何理解?

来源:上海律师作者:上海交通事故赔偿律师时间:2018-06-21


 
【案情】
    原告出租车公司驾驶员肖某驾驶被保险出租车不慎与路边行人黄某相撞,致使黄某多处受伤和车辆受损的交通事故。交警大队认定驾驶员肖某负事故全部责任,黄某无责任。原告出租车公司与受害人黄某达成赔偿协议,支付黄乙医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、交通、住宿费共计5.41万元,原告出租车公司就该起交通事故向被告保险公司处要求理赔,被告保险公司电汇原告出租车公司保险赔付款3.24万元。
 
    原告出租车公司认为被告保险公司未按照法律规定的赔偿范围和标准进行理赔,造成原告遭受的大量损失无法得到理赔。遂诉至法院,要求被告保险公司还应支付保险赔付款共1.25万元。
 
【评析】
    当事人双方在平等、自愿基础上订立的机动车交通事故责任强制保险和机动车辆保险,是属于双方的真实意向,且内容不违反法律及行政法规相关的禁止性规定的,应当认定其有效。保险公司在被保险车辆发生交通事故后,应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。
 
    关于涉案保险合同争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案事故责任强制保险合同第九条约定,保险人须在医疗费用赔偿限额内垫付符合规定的抢救费用。被保险人在交通事故不承担责任的,则由保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。同时,保险人不负责对其他损失及费用进行垫付和赔偿。该合同中又约定,“保险事故发生后,保险人须依照国家有关法规所规定的相关赔偿范围、项目和标准以及本保险合同中的约定,在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。”
 
    对于以上约定,原告出租车公司认为“国家基本医疗保险标准”无明确具体的含义,被告保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据,是超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费不予赔偿。”依据相关法规,在涉案保险合同中争议条款含义不明的情况下,应作不利于格式条款提供方即被告保险公司的解释。
 
    国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有社会福利性的社会保险制度。为了控制医疗保险药品费用的支出,该保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同属于商业性保险合同,保险人所收取的保费金额远高于国家基本医疗保险,相对的,投保人的投保利益也远高于国家基本医疗保险。因此,按被告保险公司“医保外用药”不予赔偿的主张对争议条款进行解释,显然是在降低被告保险公司自身的风险,限制了投保人该有的权利。保险公司的该行为有违诚信。
 
【小结】
    综上,受害人黄某超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费,被告保险公司应当对其进行赔付,支付给投保人即原告出租汽车公司。

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