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医疗损害赔偿案件中,损害结果与损害行为之间因果关系的认定途径

来源:未知作者:admin时间:2014-03-04

  医疗损害赔偿中的因果关系一直是审判实践中的难点问题,如果案件情况的千差万别,很难达到判决结果的统一,但任何事物均有一定的规律可循,通过对一些案例的分析,笔者认为,一般可从以下几个途径对因果关系的存否问题作出认定。
 
  1、法院根据审查情况直接认定。
 
  虽然医疗行为本身具有很强的专业性特点,因果关系也具有其特殊性,但笔者认为,在一些情况下,法院仍可以对因果关系直接进行判断而无须必须经过医疗机构的鉴定结论:医疗机构举证不能。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,即明确规定了医疗损害中的因果关系应由医方举证,从而确定了医疗损害赔偿纠纷中因果关系实行的是举证责任倒置,即由医疗损害结果本身推定存在因果关系,由医方举证证明此一因果关系不存在,如果医方不能举证,或者举证不力,则要承担不利的法律后果。此款规定为处理医疗纠纷中因果关系的举证责任问题提供了明确的法律支持,此外,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》关于举证责任及举证期限的规定同样适用于医疗损害赔偿案件,如医疗机构未能完成其对因果关系不存在的举证责任,则法院可不经鉴定直接认为医疗行为与损害结果之间存在因果关系。此种情形包括超过举证期限未能举证,病历丢失,或患者有证据证明医疗机构有涂改、仿造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料等导致不能举证或证据失效的行为。
 
  (2)医疗机构对重要的医疗风险不履行告知义务。
 
  医疗活动在应用药物、手术及其它物理化学生物方法治疗疾病的同时,都会对人体造成一定的损害,这是医疗活动的特点,因为对于不可避免的医疗风险所造成的损害结果患者应有一定的预知,并且自愿选择这一诊疗方式,应视为“自愿承担风险”的一种类型。在医疗过程中一般认为医务人员因患者的同意这一违法阻却事由而免责,从而不承担民事侵权责任。但这种同意或者自冒风险都应有一个限度,即应以患者对损害的发生及后果有一个认识的基础,对于患者不能够认知的损害风险不应视为同意或自冒风险,这也是医疗机构须尽“告知”义务的法理基础。告知义务的内容主要包括:对患者疾病所做的诊断;预定实施手术的内容;手术所伴生的危险;患者现有的症状及原因;实施预定手术的效果及改善程度;不实施手术将发生何种后果;实施手术的医生对不确定危险因素的把握程度;在发现不确定危险因素时的对策准备等。如果诊疗行为本身可能发生严重的损害后果,而医疗机构未尽告知义务,剥夺了患者的知情权和选择权,即可直接认定其行为与结果之间存在因果关系。当然,其中应界定“重要”的医疗风险与可忽略的医疗风险之间的区别,此外,还仍注意其中一些除外情况,如:当作出说明义务将对患者产生不良影响时;紧急状态时,如患者需要及时抢救,没有充裕时间对他进行充分说明等情况,在这种情况下,医院的“告知”义务可以免除。
 
  (3)提供不合格的药品或医疗器械,或医疗过错非常明显,如超药典剂量造成损害后果的,应当做药物过敏实验而未做的,护理人员打错针或发错药的,开错手术部位等情况。  作出此种认定的理论基础便在于,在提供不合格药品、器械或者过错明显的诊疗行为时,根据普通人的判断也能够预见到该行为“可能”产生某种损害结果,或者说,增加了损害结果发生的机率,明显不属于医疗机构不可预见的范围,根据相当因果关系学说,即构成因果关系,此时完全可以直接作出判断而无须依据专业技术的支持。如广东市中级人民法院审理的关邦仲等诉广东省人民医院医疗损害赔偿纠纷案中,在该案中,患者丘彩婵因细胞性淋巴瘤入院治疗,在诊疗过程中,值班护士错将“铃兰欣”当做“新福欣”加入病人的补液中,两天后患者死亡,死亡诊断为弥漫性大B型恶性淋巴瘤,并粘连性肠梗阻。广东省人民医院认为,虽然值班护士在诊疗过程中存在违规行为,即错将“铃兰欣”当做“新福欣”加入患者补液中,但此两类药品同属头孢类抗生素,药效基本相同,用药剂量也在允许范围内,用后并未出现过敏反应的症状与体征,患者死亡的原因在于其患有恶性淋巴瘤及引起的并发症,与医院的过失行为无因果关系。广东市中级人民法院经审理认为,广东省医院对丘彩婵在用药方面的过失 ,客观上可能加重丘彩婵肾功能的损害及加速病情恶化,以至相对减少了丘彩婵延长生命的可能性,与最终发生的死亡结果存在法律上的相当因果关系,从而判决广东省医院承担了部分民事责任。

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